客人购买医疗保险时往往没有注意【合理及惯常收费】这条款，当索偿时不获全数赔偿时便产生不满及向保险公司投诉。其实这条款是什麽？又会对我们的索偿有什麽影响呢？
保单条款订明：「合理及惯常收费」是指「治疗丶手术丶供应物或其他医疗服务的收费，但该收费不超过为同性别及相约年龄的人士提供有关类似的治疗丶手术丶供应物或其他医疗服务的地区的一般收费水平。保险公司会按以下（如适用）的一个组合来计算合理及惯常收费：(a) 由香港政府宪报就香港公立医院为私家病人提供医疗服务所定的收费；(b) 由当地卫生主管机构提供的统计资料及向在接受该治疗的国家或地区的医疗专家及外科医生收集的资料；(c) 保险业内医疗费调查报告；(d) 保险公司内部索偿统计及／或保险公司的环球理赔经验；及(e) 受保之保险赔偿范围及保障级别。」
最近刊登在保险投诉局2021-2022年报内的一个投诉个案便是因此条款而引起：
客人发现前额丶双眼眶周围丶鼻子丶脸颊丶下巴丶下颌骨和颈部出现多发性病毒疣，接受冷冻手术以切除病毒疣，总费用为70,000 港元，当中67,000 港元属外科医生费用，3,000 港元则为手术室费用。
根据有关保单的「外科手术表」显示，「治疗皮肤病变的电灼或冷冻术」的手术类别为小型手术。保险公司参考了医院管理局（医管局）有关私家医疗服务项目的收费，其中列明「皮肤疣电灼治疗」属於第一类小型手术，相关费用（包括：外科医生费丶麻醉师费丶手术中使用的药物及手术室费用）介乎6,070 港元至12,750 港元。保险公司进一步检视其内部索偿统计及保险业界的医疗费调查统计後，认为医生的收费已超出同类治疗的一般收费范围的水平，故在客人的索偿个案引用「合理和惯常收费」条款，同意作出25,500 港元的赔偿。保险公司最终在扣除15,000 港元的年度自负额後，向客人赔偿10,500 港元。
投诉委员会认为，保险公司提出的25,500 港元赔偿建议已是医管局就同类手术的参考收费的范围上限的两倍。经进一步审阅保险公司有关病毒疣切除的内部索赔纪录，以及手术的严重性及复杂程度，投诉委员会同意保险公司的理赔决定公平和适当，并符合保单所订的条款及条件。
资料来源： 保险投诉局2021-2022年报
如对这条款有任何疑问，记得向您的保险代理或经纪查询啊！
荣通财富管理有限公司 2023-03-31